서울시복지재단

[이용교 교수 복지상식]-484.

의료급여 진료비를 정률제로 바꾼다

이용교

(광주대학교 교수, 복지평론가)

정부는 2025년 10월부터 의료급여 수급자가 진료비에 비례해 의료비를 부담하도록 본인부담 체계를 ‘정액제’에서 ‘정률제’로 전환한다.

<의료급여 수급자는 1종과 2종이 있다>

모든 국민이 헌법상 규정된 ‘인간다운 생활을 할 권리’를 누릴 수 있도록 국가와 지방자치단체는 사회보험, 공공부조, 사회서비스 등을 운영하고 있다. 그중 공공부조는 국민기초생활보장법, 의료급여법 등에 근거하고 있다.

국민기초생활보장제도는 국민의 최저생활을 보장해주는 사회보장제도로 스스로 생활유지 능력이 없는 사람들에게 국가나 지방자치단체가 생활에 필요한 돈을 지급하여 이들의 최저생활을 보장하고 자활을 조성하는 것을 목적으로 한다. 이 제도는 1961년에 제정된 생활보호법을 폐지하고 1999년에 제정된 국민기초생활보장법에 근거하여 2000년 10월부터 시행되고 있다.

기초생활보장 수급자는 가구 소득인정액이 기준 중위소득의 비율에 따라 크게 네 유형이 있다. 가구 소득인정액이 기준 중위소득의 32% 이하인 사람은 복지로나 행정복지센터에 신청하면 생계급여 수급자, 40% 이하인 사람은 의료급여 수급자, 48% 이하인 사람은 주거급여 수급자, 50% 이하인 사람은 교육급여 수급자로 선정될 수 있다.

가구 소득인정액이 낮아도 부양의무자 기준이 있어서 생계급여 수급자와 의료급여 수급자로 선정되기는 어렵다. 특히 의료급여 수급자는 부양의무자의 부양비 산정기준이 매우 엄격하다. 의료급여 수급자는 1종과 2종이 있고, 특례자 제도가 있다. 가구원 중에 18세 미만, 65세 이상, 중증장애인만 있으면 1종으로 선정되고, 18세 이상 65세 미만의 근로능력자가 한 명이라도 있으면 2종으로 책정된다.

의료급여 수급자는 가구 단위로 책정되지만, 희귀난치병 환자 등을 위해 의료급여 특례자제도를 두고 있다. 이는 실제소득에서 6개월간 지속적으로 지출되는 의료비를 공제하면 의료급여 수급자 요건에 해당하나 수급자 선정 이후에는 공제대상 지출이 발생하지 않아 소득인정액이 의료급여 기준을 초과하는 가구이다. 전체 가구원이 아닌 의료비가 발생하는 가구원만 보장하며 의료급여 1종은 희귀난치성 질환 및 중증질환 등록자이고 그 외에는 의료급여 2종이 된다.

<의료급여 본인부담을 정률제로 바꾼다>

의료급여는 저소득 계층의 의료비를 국가가 지원하는 사회복지 제도로, 건강보험과 함께 의료보장의 중요한 수단이다. 의료급여는 정부가 세금으로 수급자의 진찰, 검사, 약제, 치료, 예방, 입원, 재활 등에 대한 비용을 지원한다. 의료급여 수급자라 하더라도 비급여 청구분은 본인이 부담해야 한다. 정부는 2007년에 1종 수급자의 본인부담을 도입하며 정액으로 정한 이후 18년간 변화 없이 유지되었던 본인부담 체계를 정액제에서 정률제로 개편하는 방안을 중앙의료급여심의위원회에 보고했다.

이는 의료급여 수급자가 의료기관에 외래로 자주 가는 것을 규제하려는 것이다. 의료급여 수급자의 의료 이용은 연령과 소득, 건강 상태 등이 유사한 건강보험 가입자와 비교 시 1인당 외래 진료비는 1.4배, 외래 이용 일수는 1.3배 많았다. 2024년 기준 의료급여 총지출은 11조6천억 원이며, 2034년에는 2배 이상 늘어나 23조 원에 달할 것으로 전망된다. 이에 정부는 의료급여 제도의 지속 가능성을 위해 급여관리체계 등을 개선하기로 했다.

<연간 365회 이상 외래 이용을 억제한다>

이번 개정안의 핵심은 의료급여 수급자의 본인부담 체계를 정률제로 바꾸는 것이다. 외래의 경우 현재 건당 1천∼2천 원 수준인 본인부담을 진료비의 4∼8%로 의료 이용에 비례하도록 개편한다. 현재 의료급여 1종은 외래로 이용할 때 의원은 1천 원, 병원·종합병원은 1.5천 원, 상급종합병원은 2천 원, 약국은 5백 원만 낸다. 개정안은 의원은 진료비의 4%, 병원·종합병원은 6%, 상급종합병원은 8%, 약국은 2%를 내야 한다. 의료급여 2종은 외래에 의원을 방문할 때 1천 원만 냈던 것을 앞으로 진료비의 4%를 부담하고, 병원·종합병원과 상급종합병원은 진료비의 15%로 변동이 없고, 약국은 5백 원에서 2%로 바뀐다. 입원의 경우 변함없이 1종은 무료이고 2종은 진료비의 10%를 부담한다.

정부는 의료급여의 오남용을 억제하기 위해 연간 365회 이상 외래 이용을 억제하고자 한다. 즉, 어떤 의료급여 수급자가 연간 외래 이용이 365회를 초과하면 본인부담률 30%를 적용해 과다 의료이용에 대한 관리를 강화한다. 정부는 2024년 7월부터 1년에 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 건강보험 가입자에 대해 본인부담률을 90%로 올린 바 있다.

<본인부담금을 외래 2만 원으로 제한한다>

의료급여 수급자의 병원 진료 오남용을 억제하면서도 꼭 필요한 진료를 받을 수 있도록 본인부담금 한도액이 있다. 의료급여 수급자가 1회 진료 시 지출하는 최대 본인부담금을 외래 2만 원, 약국 5천 원으로 설정해 고액 진료에 대한 부담을 완화하고, 월 의료비 지출 5만 원 상한제도 유지한다.

의료급여 수급자는 본인부담금이 기준금액을 초과한 경우 초과금액의 50%를 돌려달라고 신청할 수 있다. 1종 수급자는 30일간 2만 원을 초과한 경우 초과금액의 50%, 2종 수급자는 30일간 20만 원을 초과한 경우 초과금액의 50%를 지급받을 수 있다. 입원진료비 외에 외래진료비 약제비도 지원받을 수 있다. 환급절차는 의료비를 병원에 지급하고 그 영수증을 관할 시·군·구에 제출하면, 시·군·구는 확인하고 보상금을 수급자 계좌에 넣어준다. 본인부담 보상제를 먼저 적용하고도 의료비 부담액이 크면 본인부담 상한제를 적용한다.

또한, 정부는 건강생활유지비를 월 6천 원에서 1만2천 원으로 2배 인상해 본인부담 지원을 확대한다. 건강생활유지비는 적립되어 의료급여 수급자가 의료기관을 이용할 때 이것으로 우선 결제할 수 있다.

<수급자 선정시 부양의무자 기준을 완화한다>

해당 가구의 소득인정액이 낮아도 부양의무자 기준 때문에 기초생활보장 수급자로 선정되지 못한 경우가 많았다. 자녀는 부모를 부양할 의무가 있고, 부모도 자녀를 부양해야 한다. 부양의무는 1촌간에 있고 2촌(형제, 자매)은 함께 살면 한 가구이지만 따로 살면 부양의무가 없다. 2021년 10월부터 생계급여 수급자의 부양의무기준이 완화되어 부양의무자의 연간소득 1억 원 혹은 재산 9억 원 초과인 경우에만 부양하도록 하였다. 2025년에는 연간소득 1억3천만 원 혹은 재산 12억 원 초과로 완화되었다. 생계급여 수급자를 선정할 때 부양의무자 기준을 크게 낮아졌지만, 의료급여 수급자를 선정할 때에는 미혼 자녀의 부양비는 30%, 기혼 아들은 30%, 딸은 15%를 부과하였다. 정부는 앞으로 부양비를 10%로 낮춰 수급대상을 확대하기로 했다.

또한, 정부는 의료급여 수급자의 본인부담 면제 대상자에 중증치매, 조현병 환자를 새롭게 추가해 건강 취약계층에 대한 지원을 강화한다. 정신질환에 대한 의료서비스를 개선하기 위해 정신과 폐쇄병동 입원료와 격리보호료 수가를 신설하고, 외래 상담치료 수가 기준은 주 2회에서 7회로 완화한다.

이번 제도개선 방안은 의료급여법 시행령 등 법령 개정, 전산시스템 개편, 수급자 안내 등을 거쳐 10월부터 시행할 계획이다. 의료급여 수급자는 부양의무자 기준의 변화, 정액제에서 정률제 등으로 바뀌는 본인부담제도를 적정하게 활용해야 할 것이다.

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이용교<광주대학교 교수, 복지평론가> ewelfare@hanmail.net

[2025/05/08]

[Common sense of welfare for Professor Lee Yong-gyo] -484 (Gwangju Dream contributed on May 8, 2025)

Turn the cost of medical care into a flat rate

Lee Yong Gyo

(Professor, welfare critic, Gwangju University)

Starting in October 2025, the government will switch the out-of-pocket system from a "fixed-rate system" to a "fixed-rate system" so that recipients of medical benefits pay medical expenses in proportion to medical expenses.

The state and local governments operate social insurance, public assistance, and social services so that all citizens can enjoy the 'right to a humane life' stipulated in the constitution. Among them, public assistance is based on the National Basic Livelihood Security Act and the Medical Benefit Act.

The National Basic Livelihood Security System is a social security system that guarantees the minimum living of the people, and aims to guarantee the minimum living of the people and create self-sufficiency by paying money necessary for their lives to those who are unable to maintain their own lives. This system abolished the Living Protection Act enacted in 1961 and has been in effect since October 2000 based on the National Basic Livelihood Security Act enacted in 1999.

There are four main types of recipients of basic living security, depending on the ratio of the standard median income. Those with household income recognition below 32% of the standard median income can be selected as recipients of livelihood benefits when applying to welfare or administrative welfare centers, those with 40% or less can be selected as recipients of medical benefits, those with 48% or less can be selected as recipients of housing benefits, and those with 50% or less can be selected as recipients of educational benefits.

Even if the household income recognition amount is low, it is difficult to select as a livelihood benefit recipient and a medical benefit recipient because there is a standard for those obligated to support. In particular, medical benefit recipients have very strict standards for calculating support expenses for those obligated to support. There are one and two types of medical benefits recipients, and there is a special case system. If there is only one household member under the age of 18, 65 or older, and a person with severe disabilities, it is selected as type 1, and if there is at least one person who is capable of working between the ages of 18 and 65, it is set as type 2.

Recipients of medical benefits are set on a household basis, but there is a special medical benefit system for patients with rare and incurable diseases. This is a household in which the amount of income exceeds the standard of medical benefits because deducting medical expenses that are continuously spent for six months from actual income falls under the requirements of medical benefits, but there is no deduction after the recipient is selected. Only household members who incur medical expenses are guaranteed, not all household members, and one type of medical benefit is registered for rare and intractable diseases and two other types of medical benefits.

Medical benefits are a social welfare system supported by the state for medical expenses for the low-income class, and are an important means of medical security along with health insurance. Medical benefits are taxed by the government to support recipients' expenses for examination, examination, medicine, treatment, prevention, hospitalization, and rehabilitation. Even if you are a recipient of medical benefits, you must bear the non-benefit claims. In 2007, the government introduced the out-of-pocket cost of type 1 recipients and reported to the Central Medical Benefit Review Committee a plan to reorganize the out-of-pocket system, which had been maintained unchanged for 18 years after setting it as a fixed amount.

This is to regulate the frequent outpatient visits of medical benefit recipients to medical institutions. Compared to health insurance subscribers whose age, income, and health status are similar, medical use by medical benefit recipients was 1.4 times higher per person and 1.3 times more days of outpatient use. As of 2024, the total expenditure of medical benefits is 11.6 trillion won, and it is expected to more than double to 23 trillion won in 2034. Accordingly, the government decided to improve the salary management system for the sustainability of the medical benefit system.

The key to this amendment is to change the out-of-pocket system for recipients of medical benefits to a fixed-rate system. In the case of outpatients, the out-of-pocket expenses, which are currently around 1,000 to 2,000 won per case, will be reorganized to be proportional to medical use at 4-8% of the medical expenses. Currently, for one type of medical benefit, a clinic pays 1,000 won, a hospital and a general hospital pays 1.5 thousand won, a senior general hospital pays 2,000 won, and a pharmacy only 500 won. The amendment requires clinics to pay 4% of their medical expenses, 6% for hospitals and general hospitals, 8% for senior general hospitals, and 2% for pharmacies. Two types of medical benefits, which were paid only 1,000 won when visiting an outpatient clinic, will bear 4% of the medical expenses in the future, while hospitals, general hospitals, and general hospitals will remain unchanged at 15% of the medical expenses, and pharmacies will change from 500 won to 2%. In the case of hospitalization, type 1 is free and type 2 pays 10% of the medical expenses.

The government intends to curb outpatient use more than 365 times a year in order to curb the misuse of medical benefits. In other words, if a medical benefit recipient has more than 365 outpatient uses per year, the out-of-pocket rate is applied to strengthen the management of excessive medical use. Since July 2024, the government has raised the out-of-pocket rate to 90% for health insurance subscribers who have more than 365 outpatient treatments a year.

There is a limit on out-of-pocket expenses so that recipients of medical benefits can receive essential medical treatment while suppressing misuse of hospital treatment. The maximum out-of-pocket expenses that recipients of medical benefits spend for one treatment are set at 20,000 won for outpatient and 5,000 won for pharmacy, easing the burden of high-cost medical treatment, and maintaining the upper limit of 50,000 won for monthly medical expenses.

Recipients of medical benefits may apply for 50% of the excess if their out-of-pocket expenses exceed the standard amount. Type 1 recipients may be paid 50% of the excess if they exceed 20,000 won for 30 days, and Type 2 recipients may be paid 50% of the excess if it exceeds 200,000 won for 30 days. In addition to inpatient medical expenses, outpatient medical expenses and drug expenses can also be supported. For the refund procedure, when medical expenses are paid to the hospital and the receipt is submitted to the competent Si/Gun/Gu, the Si/Gun/Gu is confirmed and the compensation is put into the recipient's account. Even if the out-of-pocket compensation system is applied first, if the medical expenses burden is large, the upper limit on out-of-pocket expenses is applied.

In addition, the government will double the cost of maintaining healthy living from 6,000 won to 12,000 won per month to expand out-of-pocket support. Health living maintenance expenses are accumulated, and medical benefit recipients can pay with this first when using a medical institution.

Even if the household's recognized income was low, it was not selected as a recipient of basic living security in many cases due to the criteria for those obligated to support. Children are obligated to support their parents, and parents must also support their children. The obligation to support is between the first cousin and the second cousin (brothers and sisters) is one household if they live together, but there is no obligation to support if they live separately. From October 2021, the standard for the obligation to support livelihood benefits recipients has been relaxed, requiring them to support only when the annual income of the person obligated to support exceeds 100 million won or 900 million won in property. In 2025, it was eased to over 130 million won in annual income or 1.2 billion won in property. Although the criteria for persons obligated to support were significantly lowered when selecting recipients of livelihood benefits, 30% for unmarried children, 30% for married sons, and 15% for daughters were charged when selecting recipients of medical benefits. In the future, the government decided to expand the scope of supply and demand by lowering the support cost to 10%.

In addition, the government will strengthen support for the vulnerable to health by adding new patients with severe dementia and schizophrenia to those who are exempted from out-of-pocket expenses for medical benefits. In order to improve medical services for mental illness, the fee for admission and isolation protection in psychiatric closed wards will be newly established, and the fee standard for outpatient counseling treatment will be eased from 2 to 7 times a week.

The plan to improve the system is planned to be implemented from October after revising laws such as the Enforcement Decree of the Medical Benefit Act, reorganizing the computer system, and guiding recipients. Medical benefit recipients should appropriately utilize the out-of-pocket system, which changes the standards of those obligated to support and changes from a fixed-rate system to a fixed-rate system.

for welfare http://www.bokjiro.go.kr

Lee Yong-gyo ewelfare@hanmail.net

[2025/05/08]

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